Zaburzenia widzenia obuocznego

Leczenie ortoptyczne nie jest metodą, która sama leczy zeza. Ćwiczenia nie mogą zastąpić ani korekcji wady refrakcji, ani leczenia operacyjnego (jeśli jest ono konieczne), są jednak dodatkowym sposobem pobudzenia i ćwiczenia obuocznego widzenia. W niektórych przypadkach leczenie ortoptyczne doprowadza do przejścia zeza jawnego w skompensowaną heteroforię (dotyczy to przypadków o niezbyt dużym kącie). Ortoptyka jest też skuteczna w leczeniu heteroforii, w niedomodze konwergencji i w ćwiczeniu streoskopowego widzenia.

Poprawa zakresu fuzji umożliwia utrzymanie prawidłowego obuocznego widzenia i zapobiega nawrotowi zeza. Ćwiczenia mają na celu zwiększenie zakresu fuzji poziomej w kierunku konwergencji i dywergencji. Nie można nimi poprawić zakresu fuzji pionowej i rotacyjnej.

Zakres fuzji można wyćwiczyć do bliży i do dali za pomocą pryzmatów (listwa pryzmatyczna) i synoptoforu. Zastosowanie pryzmatów daje bardzo dobre wyniki i może być stosowane w każdych warunkach. Stopniowo zwiększa się siłę pryzmatów, podczas gdy chory utrzymuje fuzję obrazów (obraz jest widziany pojedynczo). Gdy kończy się zakres fuzji, a obraz jest widziany podwójnie, należy pacjenta pouczyć, ażeby usiłował pokonać diplopię jedynie z niewielką redukcją pryzmatu.

Ćwiczenia fuzji za pomocą synoptoforu polegają na wybraniu do ćwiczeń obrazków małych, rzutowanych na plamkę. Obrazki duże są łatwiej tłumione w części środkowej, natomiast znaki kontrolne obu obrazków pacjent może jeszcze nakładać. Ponieważ tłumienie występuje najczęściej w południku poziomym, obrazki powinny mieć znaki kontrolne u góry lub u dołu, a nie po bokach.

Do ćwiczeń zakresu fuzji w konwergencji zakłada się w synoptoforze wklęsłe soczewki w celu zwiększenia akomodacji, a tym samym konwergencji. Gdy chory nauczy się konwergować, ćwiczenia prowadzi się bez soczewek. Obrazki stereoskopowe mogą skuteczniej zwiększać fuzję podczas ćwiczeń konwergencji.

Ćwiczenia zakresu fuzji w kierunku dywergencji przeprowadza się z użyciem soczewek wypukłych w synoptoforze. W ten sposób uczy się chorego zwalniać akomodację. Niekiedy niewielka nadkorekcja pomaga zwiększyć dywergencję. Uzyskanie prawidłowej fuzji w synoptoforze nie jest równoznaczne z używaniem jej w normalnych warunkach widzenia, dlatego należy dążyć do wyćwiczenia fuzji podczas patrzenia w dal i w warunkach najbardziej fizjologicznych, czyli przy bardzo słabej dysocjacji (listwa pryzmatyczna). Należy stale kontrolować, czy nie ma fałszywej fuzji.

Wyćwiczenie spostrzegania fizjologicznej diplopii jest pożyteczną metodą, mającą na celu poprawę kontrolowania ustawienia oczu. Większość chorych rozpoznaje dwojenie dopiero przy zastosowaniu czerwono-zielonych filtrów. Na początku należy uczyć rozpoznawania diplopii (skrzyżowana lub nieskrzyżowana) — można w tym celu stosować filtry czerwono-zielone, listwę z odcieniami czerwieni wg Bagoliniego oraz pryzmaty w połączeniu z czerwonym filtrem, a także ćwiczenia z punktem fiksacji. W dalszym etapie leczenia można zastosować karty stereogramowe. Przy ćwiczeniu diplopii widziany jest trzeci obraz trójwymiarowo.

Głównym zadaniem diploskopu jest rozdzielenie akomodacji i konwergencji. Ćwiczenia wymagają skupienia i dlatego mogą być stosowane u dzieci starszych i dorosłych. Pacjent uczy się konwergować bez akomodowania oraz zwalniać zupełnie konwergencję, a równocześnie akomodować. Ćwiczenia te stosuje się u pacjentów z zezem zbieżnym przy nadwzroczności, którzy zezują w czasie akomodacji oraz u pacjentów z zezem rozbieżnym niestałym, u których zez występuje w czasie zwolnienia akomodacji.

Czytanie z pałeczką, inaczej zwane czytaniem z przeszkodą lub czytaniem kontrolowanym, stosuje się jako sprawdzian obuocznego widzenia, a przede wszystkim jako ćwiczenia mające na celu utrwalenie obuocznego widzenia także w czasie czytania. Polega ono na tym, że poleca się pacjentowi czytać druk z odległości 30 cm, a w połowie odległości między oczami i książką umieszcza się przeszkodę w postaci pałeczki, linijki, ołówka itp. Mając obuoczne widzenie, pacjent może czytać druk bez przeszkody, pałeczka go nie zasłania. Pacjent, który nie ma dwojenia fizjologicznego, widzi niewyraźnie pałeczkę i będzie próbował ją przesuwać.

Cheiroskop jest aparatem, za pomocą którego ćwiczy się usunięcie tłumienia i pobudzenie obuocznego widzenia. Pacjent opiera czoło na podpórce i patrzy przez soczewki wypukłe. Jedno oko patrzy na ukośne lustro, a drugie na kartkę papieru umieszczoną na blacie aparatu. Dzięki soczewkom wypukłym stwarza się warunki patrzenia w dal, ponieważ obrazki leżą w ognisku soczewki. Pacjent ma za zadanie przerysować obrazek na kartkę. Jednym okiem fiksuje w lustrze obrazek, drugim patrzy na kartkę i wykonuje rysunek. Ćwiczenie to jest trudne, zwłaszcza w początkowej fazie ćwiczeń, dlatego należy stosować proste obrazki. Nie można pozwolić, aby pacjent patrzył naprzemiennie. Wynik uzyskuje się, porównując wzorcowy obrazek z rysunkiem pacjenta — nie może być on ani mniejszy, ani większy. Ćwiczenie to może być wykonywane tylko pod kontrolą ortoptystki.

Ćwiczenia mięśni ocznych i konwergencji stosuje się przed i po zabiegu operacyjnym zeza. Po operacji ćwiczenia mięśni ocznych zapobiegają zrostom i zapewniają prawidłowe ruchy gałki ocznej. Stosowane przed operacją — mają na celu wzmocnienie konwergencji (która także w zezach zbieżnych może być słaba) i zapobieżenie wtórnej niedomodze. Niekiedy stosujemy ćwiczenia mięśni i konwergencji jako leczenie uzupełniające ćwiczenia obuocznego widzenia, zwłaszcza w przypadkach niewymagających zabiegu operacyjnego. Do ćwiczeń mięśni ocznych używamy specjalnego aparatu wg Bangertera, który zapewnia zakres ruchów poziomych i skośnych. Czas trwania ćwiczenia zależy od rodzaju operacji i wieku pacjenta (od 5 do 15 minut). Ćwiczenia konwergencji można wykonać poprzez zbliżanie do oczu pacjenta małych przedmiotów (optotypów), jak również za pomocą aparatu wg Bangertera, tzw. ślimaka. Zastosowanie obracającej się spirali ułatwia skoncentrowanie uwagi na jej środkowym punkcie, co pozwala na uzyskanie silnego bodźca do konwergencji także w przypadkach ze słabą lub nierozwiniętą fuzją.